申請人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務(wù)。)

被申請人：名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)。

申請人因不服被申請人__________年__________月__________日作出的__________具體行政行為，向__________機(jī)關(guān)提出復(fù)議申請，要求__________。

事實(shí)及理由：

此致
(受理復(fù)議申請的行政機(jī)關(guān))

申請人：(簽名或蓋章)

年    月  日

附：
1．申請書副本__________份；

2．證據(jù)__________份。