連州市星子鎮(zhèn)“11·20”火災事故調查報告

2023年11月20日05時09分許，連州市星子鎮(zhèn)某房屋發(fā)生火災，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失493597.29元。

依據(jù)有關法律法規(guī)及《清遠市火災事故調查處理規(guī)定》（清府〔2023〕27號），連州市人民政府成立了連州市星子鎮(zhèn)“11·20”火災事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市人民政府辦公室、市委政法委、市委編辦、市公安局、市自然資源局、市住房城鄉(xiāng)建設局、市應急管理局、市市場監(jiān)督管理局、市消防救援大隊和市總工會等有關部門組成。事故調查組通過現(xiàn)場勘查、技術鑒定、調閱資料、詢問談話等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質和責任，并在此基礎上提出了事故防范措施建議。

一、起火建筑情況

該起火建筑于1998年由何某友（產(chǎn)權人）建設，位于連州市星子鎮(zhèn)，房屋產(chǎn)權基底面積59.94平方米，層數(shù)3層，建筑面積228.14平方米，該建筑于1999年建成后由何某友次子何某翔使用，違規(guī)加建至5層，混合結構，建筑面積335.71平方米。該建筑首層采用實體墻分隔為兩個房間，東側為何某翔經(jīng)營的某影樓，西側出租給何某立經(jīng)營的某窗簾店；二層南側為雜物房，北側為大廳；三層南側為廚房，北側為雜物房，西側為臥室；四層西、南兩側為臥室，北側為雜物房；五層為樓梯屋面和局部架空層。事故中過火面積約100㎡，主要為首層局部、二層局部。

連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災事故現(xiàn)場方位圖

連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災事故現(xiàn)場平面圖

連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災事故現(xiàn)場平面圖

連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災事故現(xiàn)場平面圖

連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災事故現(xiàn)場平面圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）火災報警及人員逃生情況

2023年11月19日22時許，陳某珍在起火建筑二樓聞到異味，下至一樓查看，未發(fā)現(xiàn)異常即回房間睡覺。2023年11月20日5時許，起火建筑西側住戶黃某州（何某翔的大嫂）起床聞到類似物品燃燒的味道后，發(fā)現(xiàn)何某翔家冒煙，隨即在自家二樓臥室窗口呼喊何某翔一家趕緊上天臺逃生，期間陳某珍有回應；5時15分39秒黃某州撥打119報警，隨后黃某州、何某軍（何某翔的哥哥）、何某珠（何某軍的女兒）下樓關掉起火建筑總電閘，然后跑到星子鎮(zhèn)專職消防隊值班室呼救。

（二）火災救援情況

2023年11月20日05時16分，清遠市119指揮中心接到報警稱：清遠連州市星子鎮(zhèn)某房屋發(fā)生火災。119指揮中心立即調派連州消防救援站、星子鎮(zhèn)專職消防隊前往處置。05時19分，星子鎮(zhèn)專職消防隊到場先后出兩支水槍進行滅火；隨后，內攻搜救時在一樓樓梯口處發(fā)現(xiàn)1名身體部分碳化人員（何某欣）。05時52分，連州消防救援站到場開展滅火救援和人員搜救，06時09分，連州消防救援站從3樓廚房救出1名被困人員（何某元）并移交醫(yī)護人員進行搶救；06時46分，連州消防救援站從三樓臥室衛(wèi)生間救出另1名被困人員（陳某珍）并移交醫(yī)護人員進行搶救。07時28分，明火被撲滅。

（三）善后處置情況

火災發(fā)生后，連州市委市政府、星子鎮(zhèn)黨委政府高度重視善后工作，成立了工作組全力做好家屬安撫工作。一是及時搶救受傷人員。由市領導到現(xiàn)場指揮并要求連州市人民醫(yī)院盡最大努力救治傷員，并根據(jù)情況將傷者轉院到廣州市紅十字會醫(yī)院治療直至出院。二是成立安撫善后工作組。成立了由星子鎮(zhèn)領導、鎮(zhèn)村干部組成的工作小組，負責跟蹤受傷人員情況，協(xié)調醫(yī)療資源，做好醫(yī)療費報銷、保險理賠等工作，并對家屬進行慰問和安撫。

三、事故的原因

綜合調查詢問、現(xiàn)場勘驗、視頻分析、實驗驗證以及技術鑒定，排除放火、自燃、吸煙等因素，認定事故原因：

（一）起火時間的認定

根據(jù)視頻監(jiān)控、報警記錄、證人證言等證據(jù)，認定起火時間為2023年11月20日05時09分許。

（二）起火部位的認定

經(jīng)調查走訪、查看監(jiān)控視頻、現(xiàn)場勘查，認定起火部位為連州市星子鎮(zhèn)某房屋首層西南區(qū)域。

（三）起火點的認定

經(jīng)調查走訪、查看監(jiān)控視頻、現(xiàn)場勘查，認定起火點為連州市星子鎮(zhèn)某房屋首層西南區(qū)域電腦桌底距南墻1.6米、距西墻1.1米處。

連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災事故現(xiàn)場電線電路圖

（四）起火原因的認定

經(jīng)現(xiàn)場勘查、調查走訪、技術鑒定、視頻監(jiān)控分析等，認定起火原因為電腦桌底電器線路故障，引燃周邊可燃物蔓延成災。

（五）起火建筑內消防產(chǎn)品情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查、證人證言及查詢購買記錄，起火建筑內配置有手提式干粉滅火器2具，型號MFZ/ABC4型；應急照明燈1具，在火災中燒毀嚴重無法提取。起火建筑內滅火器保險栓健全，瓶身受火燒變色，壓力表及橡膠噴射管燒損，滅火器無使用痕跡；現(xiàn)場2具滅火器所在部位為起火建筑首層東南角、應急照明燈安裝在起火建筑首層東側墻面，滅火器標稱生產(chǎn)者任丘市華油康興消防設備有限公司。

（六）事故性質認定

經(jīng)調查認定，連州市星子鎮(zhèn)“11·20”火災事故是一起一般火災事故。

四、人員傷亡及經(jīng)濟損失情況

根據(jù)連州市星子鎮(zhèn)“11·20”火災事故的救援情況，按照“依法依規(guī)、實事求是、尊重科學”的事故調查原則，核定本起事故的死亡2人、受傷1人。

陳某珍，女，48歲，系何某翔之妻，在此次火災中受傷。

何某元，男，23歲，系何某翔、陳某珍之子，在此次火災中死亡。

何某欣，女，13歲，系何某翔、陳某珍之女，在此次火災中死亡。

根據(jù)當事人申報，依據(jù)《火災損失統(tǒng)計方法》（GA185-2014）規(guī)定，經(jīng)統(tǒng)計該起火災直接經(jīng)濟損失為493597.29元。

五、涉事主體責任問題

何某友是建筑物產(chǎn)權人，起火建筑四層、五層屬于違規(guī)加建，2名死亡人員火災發(fā)生時均居住在四樓。何某翔是起火建筑管理人和使用人，對起火建筑物電器線路和消防安全未開展自查¹，未對經(jīng)營區(qū)域和住宿生活區(qū)域進行防火分隔²和配置感煙探測器³；用電安全管理不到位，電器使用存在火災隱患⁴（不符合《小檔口、小作坊、小娛樂場所消防安全整治技術要求DB44/T 1591-2015》），且存放大量可燃、易燃物品，直接導致電腦桌底電器線路故障，引燃周邊可燃物迅速蔓延成災。

六、地方政府及其有關部門存在的問題

依據(jù)《中華人民共和國消防法》、《廣東省實施〈中華人民共和國消防法〉辦法》、《廣東省消防工作若干規(guī)定》、《清遠市消防安全責任制規(guī)定》等法律法規(guī)，主要問題是：

（一）星子鎮(zhèn)人民政府

未認真履行屬地消防安全管理責任，對轄區(qū)內存在大量的“下店上宅”生產(chǎn)經(jīng)營與住宿部分未采取有效防火分隔措施的問題沒有開展針對性整治。組織開展消防安全重大風險隱患大檢查大整治和自建房安全專項整治不到位，對起火建筑進行排查未發(fā)現(xiàn)違規(guī)加建和消防安全隱患問題。對有關部門和村（社區(qū)）履行消防安全職責指導和監(jiān)督不力，指導專職消防隊建設管理不到位。消防安全宣傳培訓不夠深入，群眾火場逃生自救技能薄弱。

（二）星子鎮(zhèn)星子社區(qū)

消防安全責任落實不到位，消防安全“網(wǎng)格化”管理不落實，對轄區(qū)內“三小”場所未建立底數(shù)臺賬清單，未對起火建筑開展過防火檢查和消防宣傳，火災隱患排查治理和宣傳教育工作不力。

（三）星子鎮(zhèn)政府專職消防隊

日常訓練不扎實，在此次火災滅火救援工作中能力存在不足，實施內攻搜救人員無果；火災發(fā)生時值班室無人值守，違反了《星子鎮(zhèn)綜合應急救援隊伍管理制度》要求。開展防火巡查工作質效不高，未發(fā)現(xiàn)起火建筑經(jīng)營區(qū)域與住宿生活區(qū)域無防火分隔措施的隱患。

七、對有關單位及責任人的處理建議

建議連州市人民政府對星子鎮(zhèn)人民政府進行約談，并責令其向連州市人民政府作出書面檢查。對于在事故調查過程中發(fā)現(xiàn)的有關公職人員履職方面的問題線索等材料，由事故調查組移交連州市紀委監(jiān)委調查處理。

八、事故防范措施建議

星子鎮(zhèn)“11·20”火災事故雖是一起一般火災事故，但也暴露出我市鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、村（社區(qū)）在消防安全責任落實和專職消防隊管理中存在的問題。針對事故中暴露的問題，要深刻吸取教訓，舉一反三，采取有效措施，防止類似事故再次發(fā)生。具體工作建議如下：

（一）要全面落實消防安全責任。各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）和各部門要認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)和消防工作的重要指示精神，牢固樹立“人民至上、生命至上”理念，按照有關消防法律法規(guī)和《清遠市消防安全責任制規(guī)定》的要求，深刻吸取此次火災事故教訓，全面分析研判本轄區(qū)本部門消防安全風險隱患，制定針對性防范措施，壓緊壓實各方消防安全責任體系，堅決遏制亡人火災事故的發(fā)生。

（二）要著力提升基層消防安全綜合治理能力。各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）要加強對基層消防安全綜合治理工作的統(tǒng)一領導，嚴格落實《關于加強基層消防安全綜合治理的指導意見》，不斷提升基層消防治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平，健全完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)消防事務辦公室、村（居）網(wǎng)格化消防治理組織架構，建立消防安全網(wǎng)格化管理措施，提升和完善發(fā)現(xiàn)隱患、整改隱患、消除隱患的工作閉環(huán)機制。村（居）民委員會要落實“網(wǎng)格化”管理火災隱患排查治理工作，對存在的火災隱患及時督促整改，嚴防“小火亡人”。

（三）要加強專項整治工作力度。各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）和各部門要全力推動消防安全、自建房等專項整治和冬春期間火災防控工作任務，聚焦“三合一”場所、電動自行車及“拆違、破網(wǎng)、開窗、治電”等專項整治，細化具體工作任務清單，明確工作標準和責任分工。要按照“三管三必須”原則，切實履行行業(yè)監(jiān)管職責，通過強化消防、規(guī)劃、住建、綜治、執(zhí)法等部門聯(lián)動治理，動態(tài)掌握消防安全突出風險隱患底數(shù)，不斷加強人防物防技防等整治措施，下大力氣解決“下店上宅”突出消防安全問題。

（四）要加強專職隊滅火救援能力提升。各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府專職消防隊的建設，加快對政府專職消防隊的規(guī)范化管理，按要求配齊和配強人員力量、器材裝備，組織開展崗位適應、基礎體技能和針對性訓練，強化聯(lián)勤聯(lián)訓和實戰(zhàn)演練，提升初期火災撲救和協(xié)同作戰(zhàn)能力。嚴格落實值守備勤、管理訓練、防火巡查、考核獎懲等管理制度，在接到滅火救援指令后能迅速出動進行處置，貫徹“救人第一、科學施救”的原則，最大限度減少火災的損失和危害，確保做到“打早滅小”。

（五）要加強消防安全宣傳教育。各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）和各部門要重點針對老舊居民住宅、城鄉(xiāng)結合部、出租屋、“三合一”場所、“三小”場所、電動自行車違規(guī)存放和充電等特點，發(fā)動基層網(wǎng)格員、消防志愿者、雙百社工等開展面對面消防宣傳教育，強化學校對師生的培訓教育，特別是用火、用電、用氣等消防常識宣傳和自救逃生演練，不斷提升全民消防安全“四個能力”。