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河南兩家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保


來源:國家醫(yī)療保障局 發(fā)布時間:2024-08-26 09:16:10 字體大?。? 瀏覽次數:-

  今年,國家醫(yī)保局強化大數據篩查手段在醫(yī)?;鸨O(jiān)管中的應用,嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。2024年5月11日-23日,國家飛行檢查組對河南省鄭州市、周口市部分定點醫(yī)藥機構進行檢查。事前,國家醫(yī)保局運用大數據模型,對被檢城市醫(yī)?;鹗褂脭祿髁撕Y查,根據可疑線索,指定鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院為被檢機構,初步發(fā)現涉嫌欺詐騙保問題。

  具體情況如下:

  一、鄭州管城豫豐醫(yī)院。飛行檢查組根據大數據篩查線索,對醫(yī)院進行全面檢查,初步發(fā)現重復收費、超標準收費等違法違規(guī)問題,涉及醫(yī)藥費用102.3萬元。另外,還發(fā)現涉嫌欺詐騙保問題。一是涉嫌虛假住院。該院僅30余張床位,日均在院患者10人左右,但8人以上“結伴住院、結伴出院”的異常情況多達5次。檢查還發(fā)現,該院存在患者年齡50多歲,其子女作為緊急聯(lián)系人,年齡也是50多歲的異常情況。二是涉嫌偽造彩超、X線攝影等檢查報告。該院存在不同時間采集的彩超報告,序號、圖像、內容完全一致,不同患者彩超圖像采集時間完全相同的情形;存在X線攝影圖像為“黑片”但收費的情況;存在X線攝影報告與圖像顯示的檢查部位不符的情況,如報告為胸部、圖像為手部。三是疑似虛構職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務。醫(yī)院在未開展檢查、治療的情況下,年底為在職職工集中進行醫(yī)保門診統(tǒng)籌結算。四是以騙保為目的進行串換。將牙冠修復、烤瓷牙等自費項目和耗材,串換為關節(jié)鏡手術治療(醫(yī)保甲類)收費并納入醫(yī)保報銷。

  二、周口市商水慶康醫(yī)院。飛行檢查組根據大數據篩查線索,對醫(yī)院進行全面檢查,發(fā)現超標準收費、串換項目、過度診療,以及無現金流水賬、無銀行對賬記錄等財務管理混亂等問題,涉及醫(yī)藥費用76.8萬元。另外,還發(fā)現涉嫌欺詐騙保問題。一是疑似偽造檢查檢驗報告。該院沒有具備放射治療資質的醫(yī)師,由第三方公司遠程閱片并出具CT檢查報告。但飛行檢查組實地核查發(fā)現,合同地址上的第三方公司并不提供醫(yī)療服務,而是一家茶葉鋪。且醫(yī)院CT收費數量遠超CT機上影像記錄數量,CT膠片收費數量也遠超實際使用的膠片數量。檢查還發(fā)現,該院涉嫌存在虛構血漿D-二聚體、B型鈉尿肽等檢驗項目問題。二是偽造醫(yī)學文書。該院不具備麻醉師執(zhí)業(yè)資格的助理醫(yī)師,在手術及麻醉記錄單上偽造麻醉醫(yī)師簽名;未取得醫(yī)學影像診斷資質的助理醫(yī)師,違規(guī)從事超聲診斷工作。三是疑似虛假住院。抽查病歷發(fā)現,該院存在不同患者同期住院或同一患者前后住院,治療項目、收費明細完全相同的情況,有的每日體溫記錄均完全相同。

  目前,國家醫(yī)保局已指導飛行檢查組將上述問題移交屬地醫(yī)保部門處理。在河南省醫(yī)保局的指導下,鄭州市、周口市分別作出跟進處置。鄭州市醫(yī)保部門已追回違規(guī)使用的醫(yī)?;?,解除醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議,并啟動行政處罰程序,同時將相關問題線索移交衛(wèi)生健康等部門處理;衛(wèi)生健康部門已暫停涉案醫(yī)師行醫(yī)資質。周口市醫(yī)保部門已追回違規(guī)使用的醫(yī)?;?,解除醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議,并啟動行政處罰程序;公安機關已立案調查;衛(wèi)生健康部門對違規(guī)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師給予警告、沒收違法所得、處行政罰款的處理處罰,對醫(yī)院處以行政罰款;市場監(jiān)管部門查實商水慶康醫(yī)院從不能提供合法經營資質的個人手中購買藥品等違法行為,已經沒收違法所得,并處2倍行政罰款。下一步,國家醫(yī)保局將繼續(xù)緊盯案件后續(xù)處置,確保欺詐騙保案件查處到位,違法犯罪分子得到嚴厲打擊。

  國家飛行檢查發(fā)現2家定點醫(yī)療機構涉嫌欺詐騙保的問題,說明在當前嚴打欺詐騙保的高壓態(tài)勢下,仍然有人心存僥幸、頂風作案,不收斂、不收手。法網恢恢、疏而不漏。對任何形式的欺詐騙保行為,國家醫(yī)保局將始終保持“零容忍”態(tài)度,嚴厲打擊!任何人侵蝕人民群眾的“看病錢”“救命錢”,終將被繩之以法!


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